帝王切開の手術費用は高額医療費の給付対象?条件・申請方法・自己負担額は?

こんにちわコースケです。

妊娠・出産でかかる診察や出産費用は怪我や病気とは違い、健康保険が適用されません。
そのため、費用は普通に病院で診察してもらうよりも高額になってしまいます。

自治体による妊婦健診補助券などがありますが、それでも費用はかかってしまいますよね。

ただ、そんな出産に伴う費用の中で健康保険が適用されるケースがあります。

それによって給付されるのが高額医療費です。これにはいくつかの条件がありますが、それに該当する場合には給付をしてもらえます。

高額医療費とは?

高額医療費とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が月の初めから終わりまでの一月で上限額を超えた場合にその差額分を支給する制度とされています。

健康保険は会社員などの健康保険組合、自営業や専業主婦などの国民健康保険の両方が含まれています。

高額医療費の上限額

高額医療費の上限額は年齢・所得によって変わり、69歳以下の場合ですと

  • 年収約1,160万円〜で一月の上限額(一世帯)252,600円+(医療費-842,000)☓1%
  • 年収約770万円〜1,160万円で一月の上限額(一世帯)167,400円+(医療費-558,000)☓1%
  • 年収約370〜770万円〜で一月の上限額(一世帯)80,100円+(医療費-267,000)☓1%
  • 年収約370万円まで一月の上限額(一世帯)57,600円
  • 住民税非課税者で一月の上限額(一世帯)35,400円

と定められています。

厚生労働省HP「医療保険」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

出産における高額医療費を受ける一般的な例が帝王切開

出産における高額医療費対象になるケースで一般的なのが、帝王切開ではないでしょうか?
ちなみに我が家の妻も子供が逆子のまま予定日(自然分娩か帝王切開かを判断する日)を迎えたため、予定帝王切開手術によって出産しましたので、高額医療費対象となりました。

帝王切開の手術費用のみで言うと

  • 予定帝王切開(選択帝王切開):20万1400円
  • 緊急帝王切開:22万2000円(手術の内容によって手術料が追加されるケースもある)

という料金が保険点数で定められています。

さらに手術にまつわるお薬や処置、検査などでかかる費用もかかりますが、これらには健康保険が適用されるので、上述した自己負担額上限との差額分を給付してもらうことができます。

実際、予定帝王切開でも窓口で出される総額という面では普通分娩と比較すると術後の入院期間などを含めると、費用がかかる傾向にありますが、我が家の場合には普通分娩から帝王切開に切り替わったことで、分娩料の差額によって総額は少なくなりました。それでも出産育児一時金を利用するとは言え、病院によってはそれなりにお金が必要になりますので、帝王切開になってしまった場合にさらに負担してもらえるのはありがたいですよね。

ただし、申請を手術の先に行う場合には精算時に適用されますが、退院後などに申請する場合には一度、医療費を支払ってからの手続きとなるので、注意が必要ですね。

高額医療費の申請方法

高額医療費対象になった場合で給付を受けるには、申請が必要です。

高額医療費の申請には、実際に医療行為を受ける前に申請する場合と、医療行為を受けた後に申請する場合に違いがあります。

事前に申請して認定を受ける

逆子などの状況で予定帝王切開を受けることが決まっている場合には事前に加入している健康保険にて申請書をもらい、必要事項を記入して提出することで、「限度額適用認定証」がもらえます。
この「限度額適用認定証」を産婦人科での費用の精算時に提示することで、窓口で支払う金額が自己負担限度額までになります。

医療行為後に申請する場合

帝王切開など手術を受け、退院してから手続きをされるケースも少なくないようです。

この場合にはまず、お世話になった産婦人科での精算では保険適用対象の医療費3割負担分を支払います。
この時にもらう領収書を持って加入している健康保険窓口などで高額療養費支給申請書を貰って必要事項を記入し、領収書と共に提出することで、自己負担限度額との差額分が支払われることになっています。

高額医療費で注意しておく点

月またぎでの医療費

高額医療費の支給金額を計算する上での基本が1ヶ月単位での計算という点です。
毎月1日〜末日までで、区切っているため、手術から退院までが月をまたいでしまうと、翌月分が高額医療費対象の金額にならない場合もあるので、その分自己負担額が増えてしまう場合があります。

これは自分でコントロールできるものではないので、高額医療費対象になる可能性がわかった場合には念頭においておく必要がありますね。

保険適用のみ対象

高額医療費は健康保険適用であることが前提となります。
そのため、妊娠・出産に伴う産婦人科での差額ベッド料金、食事・オプションアイテムなど、赤ちゃんのお世話にかかる料金な健康保険適用外になるものは高額医療費対象外とされています。

まとめ

帝王切開などの手術によってかかる費用に対して負担してくれる高額医療費についてのお話でした。
我が家の妻も帝王切開でしたので、手続きは出産前、後にも色々と忙しくこなしていたことを思い出します。

煩雑な手続きをしながら生まれたばかりの赤ちゃんのお世話など、ママさんは出産までもそうですが、出産後もゆっくりできる時間はほぼ無いと言えます。

家計の負担を減らすためのありがたい高額医療費制度ですが、その分、手続きや申請もありますので、パパさんのサポートは必須ですね。